In vorangehenden Artikeln untersuchte Matt Lancaster diverse Trainingsstrategien für eine erhöhte Widerstandsfähigkeit beim Laufen und einen besseren Verlauf des oftmals schwierigen Übergangs von der Verletzungsphase zurück zum vollen Training. Im letzten Artikel dieser Reihe beschäftigt sich Lancaster nun insbesondere mit dem Problem der Behandlung von Achillessehnenverletzungen.
Sehnenverletzungen machen etwa 30 % aller Sportverletzungen aus.⁽¹⁾ Für viele Freizeitläufer bedeutet eine schmerzhafte, geschwollene Achillessehne monatelange Frustration. Denn eine Achillessehnenverletzung kann bei Leistungssportlern den sportlichen Erfolg verhindern und schlimmstenfalls sogar zum vorzeitigen Ende der Sportkarriere führen.

Eine Hypothese oder Theorie, die eine angemessene, zutreffende und vereinheitlichende Erklärung des Problems liefert, gibt es jedoch nicht. Ebenso wenig gibt es ein Patentrezept dafür. Vereinfacht gesagt handelt es sich hierbei um eine einzigartige Kombination verschiedener Komponenten (Pathologisches, Schmerzen, Bewegungsart). Eine Therapie sollte daher ebenfalls verschiedene Aspekte berücksichtigen.

Aufbau, Funktion und Regulation der Sehne

Die Achillessehne ist ein dicker, weißglänzender Sehnenstrang, der sich vom Schollenmuskel und 2-köpfigen Wadenmuskel bis zum Calcaneus (hinteres Fersenbein) erstreckt. Die Sehnenfasern sind gebündelt, während die Sehne insgesamt vollständig von Bindegewebe überzogen ist, dem so genannten Paratenon (s. Abb. 1). Mikroskopisch betrachtet bestehen Sehnen aus Zellen – Tenozyten und Tenoblasten –, die in eine extrazellulären Matrix (EZM) eingebettet sind.
Kollagenfasern vom Typ I sind der Hauptbestandteil der EZM-Trockenmasse. Diese Fasern sind von einer Masse kleiner Proteine mit einem hohen Wassergehalt umgeben und werden insgesamt als „Grundsubstanz“ bezeichnet.⁽²⁾ Die Durchblutung der Sehnen ist ausreichend, jedoch mäßig. Die Nervenversorgung ist zwar ebenfalls spärlich, reicht aber aus, um wichtige Signale weiterzuleiten, insbesondere solche für die Sehnenspannung.⁽³⁾

Warum die Sehnen so wichtig für Läufer sind

Sehnen spielen eine wichtige Rolle beim Laufen, denn sie liefern die elastische Energie, damit wir hüpfen und springen können. Das lässt sich am besten am Beispiel der Kängurus verdeutlichen. Bei diesen Tieren, so hat man festgestellt, sinkt der Sauerstoffverbrauch, wenn sie die Hüpfgeschwindigkeit zwischen 7 und 22 km/h erhöhen.⁽⁴⁾ Kängurus können in ihren langen, dehnbaren Achillessehnen nämlich elastische Energie speichern und dann rückgewinnen.^(4,5) Weitere Untersuchungen ergaben, dass die Energie in einer gespannten Sehne nur dann gespeichert werden kann, wenn die entsprechenden Muskelfasern genügend Spannung erzeugen, um den Veränderungen des Muskel-Sehnen-Apparats standhalten zu können.⁽⁵⁾

Menschen laufen zwar nicht so außerordentlich effizient wie Kängurus. Aber beim Laufen kommt es ebenso wie beim Hüpfen auf die spezifischen Eigenschaften unserer Achillessehne (eine übermäßig dehnbare Sehne ist für die sportliche Leistung nicht unbedingt von Vorteil), auf die Wadenmuskelarbeit für die Spannung der Sehne und auf die Fähigkeit unseres Nervensystems zur Koordination von „Bewegungskontrolle“ und „propriozeptivem Feedback“ an.
Der Aufbau und die Funktion unserer Sehnen werden in Abhängigkeit von der Belastung mittels der sogenannten „Mechanotransduktion“ reguliert. Bei Sportlern, die regelmäßig laufen, können die Sehnen nach einigen Jahren dicker werden⁽⁶⁾, da beim Krafttraining in entscheidenden Grenzbereichen (vermutlich bei 95 % der maximal willkürlichen Kontraktion oder 5%-iger Beanspruchung der Sehne) ein anaboler Zustand zu einer vermehrten Bildung von Kollagen und als Folge davon zu einer größeren Sehnensteifigkeit führt.
Proteine der Grundsubstanz, wie das Tenascin-C, das für die Elastizität der Sehnen sorgt, werden je nach Belastungsintensität ebenfalls dosisabhängig reguliert.^(9,10) Die Sehnensteifigkeit nimmt im Alter ab. Durch das Krafttraining kann dem jedoch entgegengewirkt werden. Bei Frauen kann die Adaption durch Belastung allerdings weniger ausgeprägt sein als bei Männern.^(11,12)

Sehnenentzündung: Was ist das eigentlich?

Historisch gesehen versteht man unter einer „Sehnenentzündung“ eine entzündliche Erkrankung der Sehnen, die durch Überbeanspruchung entsteht.⁽¹³⁾ Bei der Analyse von angeblich entzündeten Sehnen zeigt sich jedoch, dass gar keine Entzündungszellen und chemischen Substanzen vorhanden sind. Daher werden die pathologischen Veränderungen in Zusammenhang mit einer Sehnenentzündung heute als „Tendopathien“ bezeichnet. Bei den meisten Läufern, die Achillessehnenschmerzen haben, treten pathologische Veränderungen auf, die als Tendinitis bezeichnet werden. Dieses Krankheitsbild fällt ebenfalls unter den Oberbegriff der „Tendopathien“.
Eine Tendinitis wird mittels Ultraschallaufnahmen festgestellt. Das auf den Bildern zu sehende Ausmaß der Tendinitis sagt jedoch nichts über die Schmerzen der betroffenen Person aus. In manchen Fällen sind auf den Ultraschallbildern Anzeichen einer Tendinitis zu erkennen, obwohl die Betroffenen nie Schmerzen hatten. Andererseits bedeuten positive Veränderungen auf Ultraschallbildern nicht unbedingt eine Besserung der Symptome. Man könnte versucht sein anzunehmen, dass die Tendinitis eine Schwächung der Sehne darstellt und der Schmerz mit einer Überanstrengung der übrigen Fasern zusammenhängt. Tatsache ist jedoch, dass es hierfür keine wissenschaftlichen Belege gibt.

Sportliche Belastung und Schmerzen

Die Ursache von Sehnenschmerzen lässt sich nur schwer ausmachen. Man weiß allerdings, dass vor allem das Einwachsen von neuen Nerven häufig mit der Freisetzung von chemischen Schmerzsubstanzen verbunden ist.⁽¹⁴⁾ Eine erfolgreiche Rehabilitation bedingt daher die Entfernung der neuen Gefäße und Nerven, denn solange die Gefäße da sind, halten die Schmerzen an.⁽¹⁵⁾ Doch auch bei nicht schmerzenden Sehnen kann eine erhöhte Vaskularisation (Neubildung von Gefäßen) gegeben sein, insbesondere nach sportlicher Belastung. Darüber hinaus ist der Zusammenhang zwischen dem Einwachsen von Gefäßen und Nerven und den Sehnenschmerzen noch nicht genau geklärt.⁽¹⁶⁾
Letztendlich muss auch berücksichtigt werden, dass der Schmerz nicht nur ein lokal im Gewebe auftretendes Phänomen ist. Bei Schmerzen ist auch das zentrale Nervensystem immer beteiligt. Neueste Experimente lassen vermuten, dass es bei Sehnenschmerzen eher zu Veränderungen im zentralen Nervensystem kommt als bei Schmerzen in anderen Gewebebereichen.⁽¹⁷⁾

Muskuloskelettale Dysfunktion

Es gibt viele Theorien darüber, warum Achillessehnenentzündungen auftreten. Viele vermuten, dass Eigenrisiken wie biomechanische Vorgänge oder falsches Bewegungsverhalten, der Grund sind. Eine Studie mit einer Gruppe Soldaten ergab, dass sich bei einer Plantarflexorkraft von weniger als 50 Nm und einer übermäßigen Dorsalexkursion (mehr als 9 Grad) Achillessehnenprobleme entwickeln können. Tatsächlich jedoch gibt es für die meisten der allgemein angenommenen Risikofaktoren kaum verlässliche Ergebnisse.⁽¹⁸⁾

In einer Studie ließ man Personen mittleren Alters eine Testreihe, bestehend aus einer Kombination von 6 Beinkraft- und Sprungtests absolvieren (siehe Abb. 2). Die Studienteilnehmer mit Achillessehnen-Tendopathie schnitten hierbei schlechter ab. Dies zeigt, dass klinische Therapien sich auf die muskuloskelettale Dysfunktion konzentrieren sollten.⁽¹⁹⁾ Die gleichen Forscher stellten jedoch fest, dass eine fortbestehende, anormale Funktion der unteren Gliedmaßen eine vollständige Heilung der Symptome und eine Wiederaufnahme der normalen sportlichen Aktivitäten nicht ausschließt.⁽²⁰⁾
Die Studie ergab, dass zwischen schlechten Ergebnissen in einem einzelnen Kraft-, Hüpf- oder Sprungtest und einer Achillessehnen-Tendopathie relativ wenig Zusammenhang besteht. Ein schlechtes Ergebnis in allen 6 Tests wird jedoch stark mit einer Achillessehnen-Tendopathie assoziiert (> 90 %).

Sind die Entzündungen genetisch bedingt?

Abweichungen eines bestimmten Kollagengens (COL5A1) und Änderungen im Tenascin-C-Gen sind in Zusammenhang mit einer erhöhten Tendenz zu Achillessehnenverletzungen zu sehen.⁽²¹⁾ Dies entspricht auch unseren Erkenntnissen in Bezug auf die Regulierung und Heilung von Sehnen. Diese genetischen Marker stellen jedoch kein Diagnoseprogramm dar. Ob Achillessehnenprobleme entstehen, hängt daher weiterhin von Gen-Gen- oder Gen-Umwelt-Interaktionen ab.

Alfredsons Übungsprogramm für Fersenheben

1998 veröffentlichte ein orthopädischer Chirurg aus Schweden ausgezeichnete Ergebnisse einer Studie an Patienten, die an einer Tendinitis der Achillessehne litten und eine spezifische 12-wöchige Rehabilitation mit exzentrischen Übungen zur Belastung der Wadenmuskulatur absolvierten (zusammenfassende Darstellung in Tabelle 1).⁽²²⁾ Bei allen Probanden gingen die Schmerzen drastisch zurück. Darüber hinaus konnten sie ihre Wadenmuskulatur deutlich kräftigen und wieder das volle Trainingsvolumen erreichen.

Hierbei ist allerdings zu beachten, dass die Teilnehmer der Interventionsgruppe Freizeitsportler mittleren Alters waren, bei denen diese Krankheitssymptome schon lange aufgetreten waren und dass viel weniger Evidenz dafür vorliegt, welche Belastung im Falle von jüngeren Athleten bei einem akuten Krankheitsbild am besten angezeigt ist. 10 Jahre nach Alfredsons Originalartikel gibt es daher immer noch zu wenig wissenschaftliche Ergebnisse, die eine Wirksamkeit der exzentrischen Belastung gegenüber anderen Formen aktiver Belastung, z. B. konzentrischen Übungen oder Stretching, belegen.⁽²³⁾
Neuere Studien ergaben, dass eine exzentrische Belastung die Kollagenablagerungen in den entzündeten Sehnen verstärkt, was auf eine Heilreaktion schließen lässt.^(24,25) Von viel größerer Bedeutung ist aber vermutlich, dass es bei Personen, die positiv auf die Belastung ansprechen, nicht mehr zu einem Einwachsen von Gefäßen kommt. Möglicherweise ist die Wirkung der Übungen durch den direkten Einfluss auf den Schmerz bedingt und weniger durch die Heilung der Sehne oder die Kräftigung der Wadenmuskulatur.⁽¹⁵⁾
Ebenso wie der laufspezifische Trainingsansatz in der Mai- und der Juni-Ausgabe 2008 sind auch die Grundlagen von Alfredsons Trainingsprotokoll als Bestandteil einer umfassenden Strategie zur Wiederaufnahme des Lauftrainings zu betrachten.

Die „Nach-Entzündungs-Belastung“ langsam steigern

Eine aktive Belastung kann Auswirkungen auf den Schmerz und die spezifische Struktur und Funktion der Achillessehne sowie auch auf die Wadenmuskulatur haben. Vernünftigerweise sollte im Rahmen der Therapie eine Belastung mit hoher Wiederholungszahl gewählt werden, die bis in den leichten Schmerzbereich geht. Sobald die Übungen nicht mehr unangenehm sind, sollten Sie das Gewicht langsam steigern. Wenn die Schmerzen nachlassen, können mit dieser aktiven Belastung gezielt auch andere Aspekte des Krankheitsbildes angegangen werden.
Bei gesunden Sehnen wird die Eigensteifigkeit am besten mit hochintensivem Krafttraining verstärkt. Dass für eine Zunahme der Kollagenablagerungen in verletzten Sehnen eine niedrigere Belastungsgrenze erforderlich ist als bei gesunden Sehnen, ist bekannt. Bislang liegen jedoch kaum wissenschaftliche Nachweise dafür vor, welche Belastungsgrenze für eine Verstärkung der Eigensteifigkeit bei verletzten Sehnen erforderlich ist.⁽²⁵⁾ Dennoch können bei einem hohen Belastungsgrad (z. B. an der Beinpresse 6 Sekunden isometrische Spannungsübung für die Waden bis zum Ermüdungspunkt) die Schmerzen im Rahmen eines Rehabilitationsprogramms mit hoher Wiederholungszahl und geringer Belastung noch weiter zunehmen.
Eine gute Wadenmuskulatur scheint sowohl für die Sehnenspannung als auch für eine angemessene Entlastung beim Laufen wichtig zu sein. Die Belastungsstrategie kann auf die vorrangig im Wadenmuskel bestehenden Defizite – z. B. zu wenig Kraftentwicklungsvermögen oder zu wenig lokale Kraftausdauer – ausgerichtet werden. Aufgrund der Belastung wird es anfänglich wahrscheinlich zu starkem Muskelkater kommen. Doch die Wadenmuskeln erholen sich im Allgemeinen schnell, und wenn die Adaption erfolgt ist, werden Sie erstaunt sein, welche Belastungen Sie tatsächlich aushalten können.

Die Bedeutung der Bein-Feder-Funktion

Wenn Sie nicht imstande sind zu laufen, kann dies vielleicht die Folge von Schmerzen, Hemmung und anschließender Unfähigkeit der Koordination der Bein-Feder-Funktion sein, wie dies auch bei einer Tendinitis der Fall ist. In Phasen akuter Belastungsintoleranz können isolierte Fußgelenkbewegungen und mittelschwere Kraftübungen (z. B. Übungsbänder für eine multidirektionale Bewegung von Fußgelenk und Fuß) einen normalen Reiz bieten, um die entsprechende Funktion zu unterstützen und die wahrgenommenen Schmerzreize einzugrenzen.

Wenn die Schmerzen nachlassen, ist es für einen erfolgreichen Wiedereinstieg ins Laufen ganz entscheidend, wieder eine gute motorische Kontrolle über den Wadenmuskulatur-Achillessehnen-Komplex, oder – allgemeiner gesagt – über die Bein-Feder-Funktion zu erhalten. Seilspringen und Hüpfübungen mit geringer Intensität sind ein geeigneter Einstieg in laufspezifische Übungen und schließlich das plyometrische Dehnen/Verkürzen. Plyometrische Übungen stellen eine große Belastung für die Sehne dar, und eine zu schnelle Temposteigerung kann die Schmerzen erheblich verschlimmern. Bis diese wieder nachlassen, kann einige Zeit vergehen. Wenn Sie jedoch zusätzlich Übungen mit dynamischer Belastung machen wollen, ist es ratsam, die anderen Belastungsübungen entsprechend zu reduzieren, um die Gesamtbelastung für die Sehnen in einem vertretbaren Rahmen zu halten.

Wann kann ich wieder mit dem Laufen beginnen?

In der anfänglichen akuten Schmerzphase ist es vernünftig, mit dem Laufen kurzzeitig zu pausieren und anschließend mit einem spezifischen Belastungsprogramm zu starten. Angesichts der Belastung für die Sehnen und der beim Laufen erforderlichen Koordination sollte das Laufen jedoch eine zentrale Komponente Ihrer Rehabilitationsstrategie werden. Wissenschaftliche Erkenntnisse sprechen dafür, auch während der Rehabilitation zu laufen, solange sich die Schmerzen in einem moderaten Rahmen bewegen.⁽²⁶⁾ Die Akzeptanz eines annehmbaren Schmerzlevels beim Laufen kann ebenfalls gegen die negativen Folgen einer längeren Trainingspause für Sehnen und Muskeln schützen. Die Übergänge sind jedoch sehr fließend und die Grenze zwischen einem akzeptablen Schmerzlevel und unerträglichen Schmerzen ist individuell sehr verschieden.
Die Temposteigerung beim Laufen sollte gemessen, und die Symptome über einen Zeitraum von 24 Stunden überwacht werden. Beginnen Sie mit einem bequemen Lauftempo, und steigern Sie dann allmählich die Laufzeit oder die Laufdistanz. Da unsere Muskel-Sehnen-Einheit auf einem weichen Untergrund mehr arbeiten muss, um Eigensteifigkeit aufzubauen, ist es günstiger, anfangs auf einem härteren Untergrund zu laufen. Geschwindigkeit, Intensität und Spikes (bei Leichtathleten) sollten erst nach und nach hinzukommen. Behalten Sie dabei die auftretenden Symptome genau im Auge.
Die Belastung ist nicht die einzige Behandlungsform bei Achillessehnenentzündungen. Aber ohne eine entsprechende Belastungstoleranz haben nur wenige Läufer Spaß an ihrem Sport oder Erfolg darin. Angesichts der Komplexität von Sehnenentzündungen sollte die richte Belastung bei einer vernünftigen Behandlungsstrategie eine zentrale Rolle spielen.

Matt Lancaster wurde in Australien geboren und zog 2000 nach Großbritannien. Er arbeitet derzeit am English Institute of Sports als leitender Physiotherapeut für den Großraum London.

Quellenangaben
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3. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2003, Bd. 123, S. 501–504
4. Nature, 1973, Bd. 246, S. 313–314
5. The Journal of Physiology, 1978, Bd. 282, S. 253–261
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8. Journal of Experimental Biology, 2007, Bd. 210, S. 2743–2753
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